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BULLETIN
D'ADHESION
à renvoyer à : ARS, 75 avenue de la république 75011 Paris |
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EN
SOUTIEN A Mr RENE MUYLAERT
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| Nom : ................................... | Prénom : ....................................... |
| Date de naissance | Situation de famille : ....................... |
| Profession
(pour les retraités, mentionner celle exercée antérieurement)
................................................................................ |
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| Tél : ................................... | adresse : ................................................. |
| Code Postal : | ville : ..................................... |
| Vous êtes atteint(e) de S.L.A : | |
| sinon,
vous êtes : |
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| conjoint
:
Parent :
(degré de parenté : ..............................) Ami : Soignant : (votre spécialité : ..............................) Autre : ..................................... |
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| Cotisation
: 23 euros. Première adhésion : Renouvellement : (N° adhérent : ................) |
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| + un don de .................... euros (déductible du montant fiscal selon la loi en vigueur) | |
| soit un total de ............................ euros ( chèque à l'ordre de l'A.R.S) | |
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